피임약 복용시 발생가능한 혈전증 위험 평가 와 복용 동의서
1.복합피임약 절대 금기증 항목입니다(해당 사항 모두 체크하세요)
□현재 혹은 과거에 혈전증 병력
(예, 힘부정맥 혈전증, 폐색전증, 심장마비 및 뇌졸중, 일시적 허혈 발작,협심증)
□혈액 응고 장애 소인 여부
□국소성 신경학적 증상을 동반한 편두통 이력
□혈관 합병증을 동반한 중증 당뇨 발생 여부
□중증 고혈압 (예, 수축기 ≥160 또는 이완기 ≥ 100mmHg)
□중증 고지혈증
□장기간 활동하지 못하는 상태(예, 대수술을 한 환자)
이러한 상태의 경우, 완전히 활동이 가능해진 후 2주까지, 그리고 그 전 최소4주동안 비호르몬 피임 방법을 사용하는 것을 권고 드립니다.
2.복합피임약 피임약 복용이 혈전증위험도을 증가느시키는 위험요소입니다(해당사항 모두 체크하세요)
□ BMI(신체질량 지수)가 30kg/m2 이상 입니까?
□ 35세 이상입니까?
□ 흡연자입니까?
만약,35게 이상의 흡연자라면 환자에게 금연을 강력하게 권고함. 복합피임약이외의 다른 피임 방법을 사용하는 것을 권고합니다..
□ 고혈압입니까?(예, 140 ≤ 수축기 ≤159 혹은 90 ≤ 이완기 ≤ 99mmHg)
□ 비교적 젊은 나이(예, 50세 이전)에 혈전증 병력을 가진 부모, 형제가 있습니까?
□ 고지혈증의 가족력이 있습니까?
□ 편두통이 있습니까?
□ 심방 세동, 부정맥, 관상 동맥성 심장 질환, 판막성 심장병과 같은 심혈관계 증상이 있습니까 ?
□ 당뇨병이 있습니까?
□ 지난 몇 주 안에 출산을 했습니까?
□ 혈전증의 위험을 높일 수 있는 질병이 있습니까?
(예, 암, 전신성 홍반성 루푸스, 겸상 적려구 질환, 크론씨병, 궤양성 대장염, 용혈성 요독증후군)
□ 환자가 혈전증의 위험을 높일 수 있는 다른 약물을 복용 중 입니까 ?
(예, 부신피질 호르몬, 신경이완제, 항정신병 약물, 항우울제, 항암화학요법 등 )
한 가지 이상의 위험요소가 해당되는 경우 혈전색전증 발생 위험이 높아질 수 있고, 항목에 따라서는 피임약을 사용되어서는 안됨을 의미할 수 있습니다.
환자의 위험 요소는 시간이 지남에 따라 변할 수 있으며, 정기적으로 병원에 재방문할 필요가 있다는 것을
꼭 기억합시오.
복합 피임약복용시 발생가능한 혈전증 안내
1.혈전증 발생 빈도: 드뭄
2.발생가능한 혈전증: 심부정맥 혈전증, 폐색전증, 심장마비, 뇌졸증등
3.복합피임약의 사용으로 인한 혈전증 발생의 위험이 높아지는 시기
-사용하기 시작한 첫 해
-1개월 혹은 그 이상 휴약기를 가진 후, 재 복용 시
4.아래상황(혈전증 발생가능성이 높은시기)에서는 피임약복용을 의료진에게 알려야 합니다.
ㄱ.수술이 필요한 경우
ㄴ.장기간움직임이 어려운 경우
(예, 부상 또는 질병으로 인한 혹은 깁스를 한 경우)
완전히 활동이 가능해진 후 2주까지, 그리고 그 전 최소4주동안은 복합피임약 복용을 중단하고 비호르몬 피임 방법을 사용하는 것을 권고 드립니다.
5.피임약 제품에 들어있는 제품설명서을 꼭 읽어 보십시오.
제품설명서에는 환자가 주의해야 하는 혈전 증상이 포함되어 있습니다.
복합피임약의 혈전발생가능성에 대한 위험도와 중단시기 등에 충분히 설명듣고 처방을 원합니다
이름 사인
