자궁경부 고주파수술 동의서
다음은 환자분의 수술에 필요한 동의서입니다. 설명을 들으신 후 궁금한 점에 대하여는 설명을 하는 의료진에게 반드시 질문을 하시고 양식을 작성하여 주십시오.
등록번호 :
환자이름 :
나이 : 세 설명의사 :
수술의사 :
진단명 :
수술명 :
수술일자 :
◈ 환자의 상태 또는 특이사항
기왕력(질병, 상해, 전력) □ 알레르기 □
특이체질 □ 당뇨병 □
고혈압/저혈압 □ 호흡기질환 □
심장질환 □ 갑상선질환 □
간질환 □ 출혈소인 □
신장질환 □ 흡연여부 □
뇌혈관질환 □ 복용 중인 약물 □
약물 부작용 □ 기타 □
◈ 자궁경부고주파수술
설명항목 설 명 내 용
1. 수술의 필요성
□①자궁경부 환상투열 절제술 : 조직검사에 의해 확인된 자궁경부의 병변을 제거하고 제거된 조직을 병리검사하여 최종진단을 하기 위하여 필요함.
□②자궁경부 고주파 응고술 : 만성자궁경관염 및 경관출혈을 치료하기 위하여
2.수술의 방법 및 내용
① 환자가 수술실에 도착하면 수술 전 처치 및 마취를 시행합니다.
② 질경을 질내에 삽임후 소독을 합니다.
③ □병변을 확인후 고주파 열선으로 병변을 제거합니다.
□병변을 확인후 고주파응고술을 시행합니다.
④전기볼을 이용하여 병변을 제거한 부위의 출혈을 지혈합니다.
지혈을 위해 약물을 묻힌 거즈를 삽입하거나, 실을 이용하여 봉합할 수도 있습니다.
3.수술후유증 또는 부작용
1) 출혈 : 대부분 출혈이 적으나 아주 드물게 과다출혈로 수혈을 할 수 있습니다.
2) 감염 : 수술부위에 감염이 발생한 경우 항생제 치료를 합니다 때로는 감염을 예방하기 위하여 예방적 항생제를 투여 받기도 합니다.
3) 자궁경부의 협착 : 절제된 부위 조직의 회복과정이 사람마다 반응이 달라 어떠한 경우에는 과잉으로 조직이 자라 자궁경부를 좁게하기도 합니다. 심한 경우 추적암검사를 어렵게 하기도 합니다.
4) 자궁경관 무력증 : 드물게 수술후 자궁경관 길이가 짧아져 자궁경관
무력증을 일으켜 유산될수 있으므로 임신을 한경우 담당 선생님께 꼭 임신초기에 알리시어 검사를 받으셔야 합니다.
5) 불완전 제거 : 아주 드물게 병변부위가 불완전하게 제거되어 재수술을 받기도 합니다.
5) 추가수술 : 아주 드물개 처음 조직검사 결과와 달리 조직검사에서 암으로 진단된 경우에는 추가수술을 받으셔야 합니다.
의식하 진정 마취(수면마취)
1. 의식하 진정마취의 필요성
의식하 진정마취는 환자의 수면 및 진정상태를 유도하여 수술시 환자의 불안감과 불편감을 최소화하기 위하여 필요합니다.
2. 의식하 진정마취의 방법 및 내용
1) 환자분이 수술실에 도착하면 수술준비를 한 후 환자상태 감시장치인 펄스옥시미터를 장착하여 환자의 호흡상태와 맥박을 검사합니다.
2) 환자상태가 안정적인 것을 확인 후 진정유도제를 주사합니다.
3) 수술동안 환자상태 감시장치는 계속 장착하여 환자상태를 감시하고 수술시간이 길어진 경우 추가적인 용량을 투여 할 수 있습니다.
3. 의식하 진정마취의 후유증 또는 부작용
1) 불완전한 수면마취 ; 사람에 따라서는 적정량의 약제를 사용하였어도 수면이나 적절한 진정상태에 도달하지 못하여 통증을 느낄 수 있습니다.
2) 부작용 ; 호흡곤란 및 저산소증 같은 호흡기 합병증, 맥박이 빨라지는 심혈관계 합병증
3) 극히 드문 부작용 ; 호흡 및 심장정지, 약제에 대한 과민반응
4. 마취 전·후 환자가 준수하여야 할 사항
가. 의식하 진정마취 전 주의사항
1) 금식 ; 수술 전 4시간
2) 기저질환이 있는 환자는 의료진에게 그 내용을 정확하게 전달합니다.
3) 지속적으로 복용하던 약물의 투약이나 중단은 의료진과 상의하여 결정된 사항을 준수합니다.
나. 마취 후 회복 시 주의사항
1) 완전한 회복 후 귀가 ; 의식하 진정마취 후에 수면효과가 일정시간 지속 되므로 완전한 회복 후 귀가 하여야 합니다.
2) 검사 당일에는 운전이나 집중력을 요하는 업무는 피해야 합니다.
3) 귀가시 안전사고를 예방하기 위해 반드시 보호자와 동반하셔야 합니다.
본인(대리인)은 본인(환자)의 현재상태와 수술의 필요성, 수술 방법 및 내용, 발생 가능한 수술 후유증
또는 부작용과 발생시 대처법, 수술 전, 후 환자가 준수하여야 할 사항, 마취의 위험과 이익에 대해 이르기까지 담당 의료진으로부터 자세한 설명을 들었습니다. 본인(대리인)은 의료진으로 부터 설명이 이루어지는 과정에서 추가 질문을 할 수 있는 기회가 있음을 고지 받았고, 이를 행사함에 어떠한 제약도 없었습니다. 또한 본 수술로 인해 발생할 수 있는 불가항력적인 합병증과 환자의 특이체질로 예상치 못한 사고가 일어날 수도 있다는 것을 충분히 이해하였습니다. 이에 따라 본인(대리인)은 수술에 따른 의학적 처리를 주치의 판단에 위임하여 수술과 마취를 하는데 동의합니다.
동의서 작성일시 20 년 월 일 시
환 자 성 명 (서명)
주민등록
번호 연락번호 HP
보호자
또는
대리인
※ 환자 본인이 서명할 수 없는 경우 해당란에 ∨ 표시하여 주시기 바랍니다.
□미성년자로서 약정내용에 대하여 이해하지 못함(민법상 만19세 미만)
□환자의 신체·정신적 장애로 인하여 약정 내용에 대하여 이해하지 못함.
□동의서에 포함된 내용을 설명 했을 시 환자의 심신에 중대한 영향을 미칠 것이 우려되는 경우
□환자 본인이 승락에 관한 권한을 특정인에게 위임함.(이 경우 별도의 위임장을 본 동의서에 첨부하여야 합니다.)
□응급상황으로 본인의 동의를 받기 어려운 경우
□ 기타( )
※보호자 또는 대리인 신원확인을 위해 아래 개인 정보를 수집하는데 동의합니다.
생년월일 / 성별 . . . /(남, 여)
전 화 / 휴대폰 Tel : /HP:
주 소
관 계 / 성 명 / (서명)
우리산부인과 원장 귀하
