소 파 수 술 청 약 서
성 명 :
주민등록번호 :
주 소 :
상기 본인은 개인적인 사정으로 소파수술을 원하며,
보호자( )와 상의하여 수술하기로 하였습니다.
서명일자 :
신청인 : (인)
보호자 성 명 : (인)
주민등록번호 :
전 화 번 호 :
우 리 산 부 인 과
소파수술 및 마취 동의서
다음은 환자분의 수술에 필요한 동의서입니다. 설명을 들으신 후 궁금한 점에 대하여는 설명을 하는 의료진에게 반드시 질문을 하시고 양식을 작성하여 주십시오.
등록번호 :
환자이름 :
성별/나이 : / 만 세 설명의사 :
수술의사 :
진 단 명 :
수 술 명 :
수술일자 :
◈ 환자의 상태 또는 특이사항
기왕력(질병, 상해, 전력) □ 알레르기 □
특이체질 □ 당뇨병 □
고혈압/저혈압 □ 호흡기질환 □
심장질환 □ 갑상선질환 □
간질환 □ 출혈소인 □
신장질환 □ 흡연여부 □
뇌혈관질환 □ 복용 중인 약물 □
약물 부작용 □ 기타 □
◈ 소파술
설명항목 설 명 내 용
1.수술의 방법 및 내용 ① 환자분이 수술실에 도착하면 수술준비를 한 후 의식하 진정마취(수면 마취)를 시행합니다.
② 질경을 질에 삽입 후 질 안을 소독합니다.
③자궁 입구를 집게로 잡은 후 자궁의 길이와 방향을 체크합니다.(필요한 경우 초음파로 확인합니다)
④수술기구를 이용하여 수술이 용이하도록 자궁경관을 충분히 넓힙니다.
⑤ 흡인기를 이용하여 자궁내용물을 제거합니다.
⑥ 수술 후 초음파검사를 시행하여 자궁내용물이 자궁내에 남아 있는지 여부를 확인합니다.
2.수술후유증 또는 부작용
1)불완전한 수술 : 수술직후 초음파로 자궁내에 자궁내용물이 남아있는지 확인하나 수술직후 초음파로 적은 내용물이 남아 있는 것은 확인이 불가능하고 자궁내용물이 흡인기가 닺지 못하는 구석에 있는 경우 내용물이 자궁내에 남아있을 수 있습니다. 그러므로 수술경과 며칠 후 시행하는 초음파에서 자궁내 남은 내용물이 확인되는 경우 재수술을 할 수 있습니다.
2)수술 불가능 : 자궁경관 유착 또는 자궁강이 심하게 휘어져 있거나 유착이 있을 때에는 아주 드물게 수술이 불가능하거나 불완전하게 됩니다.
3)장기손상 : 자궁벽이 얇거나, 자궁강이 심하게 굴곡되어 있는 경우 수술 중 아주 드물게 자궁천공이 발생할 수 있고, 장손상도 발생할 수 있습니다.
또한 흡인기로 자궁내막에 붙어있는 자궁내용물을 제거 시 내막을 자극하게 됩니다. 자극받은 내막이 손상을 입으면 생리양이 줄어들 수 있습니다. 소 파술을 여러 번 받는 경우 생리양이 거의 없을 수도 있습니다
4)부작용
①감염 : 자궁강내에 이미 염증이 있거나, 수술 중 균이 자궁강내로 들어간 경우 염증이 악화되어 자궁내막염 및 골반염을 일으킬 수 있습니다. 이것을 예방하기 위하여 항생제를 수술 후 사용하나 경우에 따라서는 입원하여 염증치료를 받을 수 있습니다.
② 자궁강내 유착 : 수술 시 자극받은 자궁내막이 서로 붙을 수 있습니다.
예방을 위하여 유착방지제를 사용합니다.
③ 출혈 : 소파술은 수술부위를 보지 않고 시행하는 수술이므로 예상치 못한 자궁강내의 상태를 수술기구가 자극했을 시 과다출혈이 발생할 수 있습니다. 과다출혈이 있는 경우 수혈 및 부가적인 처치(지혈수술 또는 자궁적축술)을 받을 수 있습니다. 아주 드문 합병증입니다.
의식하 진정 마취(수면마취)
1. 의식하 진정마취의 필요성
의식하 진정마취는 환자의 수면 및 진정상태를 유도하여 수술 시 환자의 불안감과 불편감을 최소화하기 위하여 필요합니다.
2. 의식하 진정마취의 방법 및 내용
1) 환자분이 수술실에 도착하면 수술준비를 한 후 환자상태 감시장치인 혈중산소포화도측정기를 장착하여 환자의 호흡상태와 맥박을 검사합니다.
2) 환자상태가 안정적인 것을 확인 후 진정유도제를 주사합니다.
3) 수술동안 환자상태 감시장치는 계속 장착하여 환자상태를 감시하고 수술시간이 길어진 경우 추가적인 용량을 투여할 수 있습니다.
3. 의식하 진정마취의 후유증 또는 부작용
1) 불완전한 수면마취 : 사람에 따라서는 적정량의 약제를 사용하였어도 수면이나 적절한 진정상태에 도달하지 못하여 통증을 느낄 수 있습니다. 그 경우에는 진통제를 추가로 투여하기도 합니다.
2) 부작용 : 호흡곤란 및 저산소증 같은 호흡기 합병증, 맥박이 빨라지는 심혈관계 합병증
3) 극히 드문 부작용 : 호흡 및 심장정지, 약제에 대한 과민반응
4. 마취 전·후 환자가 준수하여야 할 사항
가. 의식하 진정마취 전 주의사항
1) 금식 : 수술 전 4시간
2) 기저질환이 있는 환자는 의료진에게 그 내용을 정확하게 전달합니다.
3) 지속적으로 복용하던 약물의 투약이나 중단은 의료진과 상의하여 결정된 사항을 준수합니다.
나. 마취 후 회복 시 주의사항
1) 완전한 회복 후 귀가 : 의식하 진정마취 후에 수면효과가 일정시간 지속되므로 완전한 회복 후 귀가해야 합니다.
2) 검사 당일에는 운전이나 집중력을 요하는 업무는 피해야 합니다.
3) 귀가 시 안전사고를 예방하기 위해 반드시 보호자와 동반하셔야 합니다.
본인(대리인)은 본인(환자)의 현재상태와 수술의 필요성, 수술 방법 및 내용, 발생 가능한 수술 후유증
또는 부작용과 발생시 대처법, 수술 전, 후 환자가 준수하여야 할 사항, 마취의 위험과 이익에 대해 이르기까지 담당 의료진으로부터 자세한 설명을 들었습니다. 본인(대리인)은 의료진으로 부터 설명이 이루어지는 과정에서 추가 질문을 할 수 있는 기회가 있음을 고지 받았고, 이를 행사함에 어떠한 제약도 없었습니다. 또한 본 수술로 인해 발생할 수 있는 불가항력적인 합병증과 환자의 특이체질로 예상치 못한 사고가 일어날 수도 있다는 것을 충분히 이해하였습니다. 이에 따라 본인(대리인)은 수술에 따른 의학적 처리를 주치의 판단에 위임하여 수술과 마취를 하는데 동의합니다.
동의서 작성일
환 자 성 명 (서명)
주민등록번호 연락번호(HP)
보호자
또는
대리인
※ 환자 본인이 서명할 수 없는 경우 해당란에 ∨ 표시하여 주시기 바랍니다.
□ 미성년자로서 약정내용에 대하여 이해하지 못함(민법상 만19세 미만)
□ 환자의 신체·정신적 장애로 인하여 약정 내용에 대하여 이해하지 못함.
□ 동의서에 포함된 내용을 설명했을 시 환자의 심신에 중대한 영향을 미칠 것이 우려되는 경우
□ 환자 본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임함(이 경우 별도의 위임장을 본 동의서에 첨부하여야 합니다.)
□ 응급상황으로 본인의 동의를 받기 어려운 경우
□ 기타( )
※보호자 또는 대리인 신원확인을 위해 아래 개인 정보를 수집하는데 동의합니다.
생년월일 / 성별 /
전 화 / 휴대폰 Tel : /HP:
주 소
관 계 / 성 명 / (서명)
우리산부인과 원장
