자궁소파술(자궁내막생검) 및 마취 동의서
다음은 환자분의 수술에 필요한 동의서입니다. 설명을 들으신 후 궁금한 점에 대해서는 설명하는 의료진에게 반드시 질문하시고 양식을 작성하여 주십시오.
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등록번호 :
환자이름 :
성별/나이 : / 만 세
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설명의사 :
수술의사 :
진 단 명 :
수 술 명 :
수술일자 :
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◈ 환자의 상태 또는 특이사항
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기왕력(질병, 상해, 전력) |
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알레르기 |
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특이체질 |
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당뇨병 |
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고혈압/저혈압 |
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호흡기질환 |
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심장질환 |
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갑상선질환 |
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간질환 |
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출혈소인 |
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신장질환 |
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흡연여부 |
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뇌혈관질환 |
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복용 중인 약물 |
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약물 부작용 |
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기타 |
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◈ 소파술(자궁내막생검)
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설명항목
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설 명 내 용
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1. 수술의 필요성
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□자궁내막의 병변으로 인한 출혈 및 통증치료와 내막조직이상 여부 확인을 위해 |
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2.수술 방법 및 내용
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