복강경하( )수술 및 마취 동의서
다음은 환자분의 수술에 필요한 동의서입니다. 설명을 들으신 후 궁금한 점에 대하여는 설명을 하는 의료진에게 반드시 질문을 하시고 양식을 작성하여 주십시오.
|
등록번호 :
환자이름 :
성별/나이 : / 만 세
|
설명의사 :
수술의사 :
진단명 :
수술명 :
수술일자 :
|
◈ 환자의 상태 또는 특이사항
|
기왕력(질병, 상해, 전력) |
□ |
|
알레르기 |
□ |
|
|
특이체질 |
□ |
|
당뇨병 |
□ |
|
|
고혈압/저혈압 |
□ |
|
호흡기질환 |
□ |
|
|
심장질환 |
□ |
|
갑상선질환 |
□ |
|
|
간질환 |
□ |
|
출혈소인 |
□ |
|
|
신장질환 |
□ |
|
흡연여부 |
□ |
|
|
뇌혈관질환 |
□ |
|
복용 중인 약물 |
□ |
|
|
약물 부작용 |
□ |
|
기타 |
□ |
|
◈ 복강경하수술
|
설명항목
|
설 명 내 용
|
||
|
1. 수술의 필요성
|
• 최소절개로 삽입된 복강경으로 복강내 병변을 확인한후 이를 제거하여 병변에 의해 발생한 증상(생리통, 생리과다, 골반통 등)을 호전 시키고, 제거된 병변의 조직을 검사하여 정확한 진단을 하기위하여 필요합니다. |
||
|
2.수술의 방법 및 내용 |
| |||
